Bobath Terapistleri

Serebral Palsi’de Kalça Eklemi Sorunları ve Fizyoterapist Gözüyle Süreç Yönetimi

Serebral Palsi’de Kalça Eklemi Sorunları ve Fizyoterapist Gözüyle Süreç Yönetimi 

Serebral palsi (SP)’li çocuklarda kas iskelet sistem gelişimi; kas kasılma kapasitesi, kas kuvvetindeki farklılıklar, yerçekimine karşı düzgün duruşu sağlamadaki zorluklar ve iskelet sistemi üzerindeki kasların kasılma bozukluğu nedeniyle olumsuz etkilenebilmektedir. 

  SP’li çocuklarda hareketsizlik, mental retardasyon, kasların dokusunda meydana gelen kısıtlılıklar, leğen kemiğinin pozisyonunun bozulması, eğri duruşu, "W” pozisyonunda oturma, kalça kaslarındaki aşırı kasılım kalça ekleminde problemlere neden olmaktadır. Her ne kadar doğumda kalça normal olsa da, bu sebeplerin etkileriyle kas ve kemiklerde bozulmalar oluşmakta ve kalça ekleminin normal gelişim etkilenmektedir. 
Kemikte büyüme, plakları aracılığıyla gerçekleşir ve kemikler ekleme etki eden kuvvetlerle gelişir. Bu kuvvetler doğru olduğunda kemik ideal şekline ulaşırken, bu kuvvetlerdeki bozukluklar kemiğin de hatalı şekillenmesiyle sonuçlanmaktadır. Eklemlere etki eden kaslar en etkili olarak, eklem ideal dizilime sahip olduğunda çalışmaktadır. Bu dizilim bozulduğunda kasların etkinliği de azalmakta, eklemi ters yönde çekmekte ve budurmda kalça problemlerini ortaya çıkarmaktadır. 
SP’de kuvvet ve hareket fonksiyonuna sahip çok eklemli kasların daha fazla kasılıyor olması ve tek eklemli kasların fonksiyonlarını baskılaması sonucu uyumlu, birbiri ardı sıra gelen hareketler yapılamaz, eklem ve kemik bozuklukları gelişebilir, hasta dik duramaz ve böylece iki ayak üzerinde yürüme engellenir. Yapılan incelemeler sonucu SP’de çok eklemli kasların tek eklemli kaslara göre daha çok kasılma problemi olduğu ve tek eklemli kasların aktivitesini azalttığı saptanmıştır. Bunun sonucunda SP’de kas, kemik ve eklem problemleri görülür.

SP’de Kalça Eklem Sorunlarının Nedenleri

- Kas kuvvet dengesizlikleri
- Leğen kemigi eğrilikleri ve kasların yanlış çekmesi ile doğru pozisyonda durmaması
- Artmış kalça eklemi ve uyluk kemiği uyumsuzlukları (femoral anteveriyon)
- Artmış femur boynu eğrilikleri,
- Ağırlık aktarmadaki yetersizlik,
- Kalça eklemi etrafındaki vektörlerin dengesizliği olarak sıralanmaktadır. 

Kalça Eklemi Çıkıkları

  Kas kuvveti dengesizliği, SP’de kalça ekleminin ilerleyici çıkmaya meyil hali ve çıkığının ana etkenidir. Çıkmaya meyilli kalçada femur başı, asetebulumdaki merkezi pozisyonundan dışa doğru kaymıştır. Çıkmış kalçada ise femur başı soketten tamamen çıkmıştır. SP’li çocuklarda bu problem yürürken ya da otururken ağrı ve yürüme güçlüğü ile sonuçlanır. Bir bacak diğerinden daha kısa görünür. Ayrıca bu durum, çocuğun günlük yaşam aktivitelerini ve hijyenini de olumsuz etkiler. 
Kalça eklemi gelişim yetersizlikleri; SP’de en yaygın iki bozukluktan biridir. Hemiplejik SP’li (sağ yada sol kol ve bacak etkilenimi, yarım vücut etkilenimi) çocuklarda %1 oranında görülürken; bu oran kuadriplejik (her iki kol ve bacak ve gövde etkilenimi) SP’li çocuklarda %75’ ulaşabilmektedir. Kalça çevresi kaslarındaki güçlü kas kasılmaları kalça ekleminin çıkmasına yönelik zemin hazırlamaktadır. Eklemdeki çıkığa doğru olan bu eğilim zamanla uyluk kemiği başının başının kıkırdak yapısında yapısal değişikliklere neden olur ve ağrıyla sonuçlanır. Kalçada çıkmaya meyil durumu çocukların motor seviyeleri ile orantılı olup, daha az fiziksel etkilenimli çocuklarda bu oran minimumda iken, daha şiddetli fiziksel etkilenimli çocuklarda % 90’lara varabilmektedir. 
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, SP’li çocuklarda kalça çıkığı oranının %1.5-75 arasında değiştiği belirtilmiştir. Kalça çıkığı görülme riski en çok dört ile 12 yaşları arasındadır. SP’li çocuklarda kalçanın yerinde düzgün yerleşiminin devamı ile çocuğun yürüyüp yürümemesi arasında kuvvetli bir ilişki olduğu belirtilmektedir. Klinik tipi spastik olan SP’li çocuklardan, hemiplejil tutulumlu çocuklar genellikle bağımsız yürüyebilirler ve bu çocuklarda kalça çıkıklığına daha seyrek rastlanır.

  Fonksiyonel olarak ağırlık aktaramayan ve yürüyemeyen, baş ve gövde kontrolünü çok zor sağlayabilen, bağımsız oturamayan spastik kuadripilejik SP’li çocuklarda kalça çıkıklığı görülme oranı %25-30 arasında iken, ayakta durabilen çocuklarda kalça eklemi kuvveti ve yerinde tutma ve sabitleme daha iyi sağlanabildiğinden, üç yaşından önce ayakta durabilen çocuklarda kalça çıkığı oranı %2’den azdır. Kalça çıkığı çocuklarda bağımsız oturmanın sağlanamaması ve oturma postüründeki bozukluklarla birlikte, kalçada eklem hareketlerinde kısıtlanmaya neden olmaktadır. Bu durum, özellikle çocuklarda, alt değiştirme gibi hijyenik güçlüğe ve ağrıya yol açmaktadır. 

Kalça Eklemi Tedavisi

  Kalçanın gözlemlenmesi ve çocuğun motor seviyesinin belirlenmesi kalça problemleri açısından risk altında olan çocukları belirlemeye yardımcı olabilir. Risk altında olan çocukların belirlenmesi ise konservatif yaklaşımların kalça çıkığı gerçekleşmeden önce uygulanabilmesine olanak verir. 
Spastik SP’li çocuklarda kalça çevresi bazı kaslarda spastikdir, bu tür çocuklarda kalça çıkığında tedavinin amacı; esnek, eklem uyumu düzgün, ağrısız, simetrik bir kalça elde etmek ve eklem hareket açıklığına sürdürmektir. Bunu başarmanın yolu ise erken tanı ve müdahaledir. 

  Bu nedenle özellikle spastik kuadripilejik SP’ye sahip çocukların 18. aydan önce kalça eklemi radiografilerinin olması gereklidir. Hiçbir sorun olmasa bile en geç 6 ayda bir ortopedist kontrolünün yapılması ç.ok önemlidir. 30 aylıktan büyük ve 10 adımdan fazla yürüyemeyen her çocuk kalça çıkıklığı açısından risk altındadır ve yüzdesini belirlemek için kalça radiografisi çektirmelidir. Eğer çıkmaya meyil oranı %15’ten fazla ise ayakta pozisyonlama (12 aydan itibaren kendi başına ayakta duramayan ve kendi başına ayakta kendi başına bağımsız dursa bile kalçası öne eğilerek diz ve kalça bükük pozisyonda duran her çocuk fizyoterapistin belirleyeceği uygun ayakta durma ekipmanı ile ayakta tutulmalıdır), postür kontrolü ve ortopediste yönlendirmek şarttır. Bu önlemlerin yanında spastisitesi şiddetli olgularda gece moldu ile pozisyonlama da son derece önemlidir.
Kalça çıkılığına meyili olan SP’li çocukların kalça eklemlerini kontrol altına almak için yapılan girişimler; uygun egzersiz programları ile spastik kasların gerginliğinin azaltılmas, kalça çevresi kasların kuvvetlendirilmesi, günlük yaşamda düzgün oturma ve ayakta durma pozisyonlarının sağlanması, bacakların aşırı birbirine yakın durmasını engelleyen bacakları açıcı cihazlar gibi tedavilerden Botolinum Toksin enjeksiyonları yumuşak doku ve kemik cerrahilerine kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır 
Sonuç olarak SP’li bireylerde kalça eklemini ilgilendiren çok farklı bozukluklar oluşabileceği bilinmektedir. Her çocuğun hem klinik hem radyografik değerlendirmeleri ayrıntılı bir şekilde yapılmalı ve bu değerlendirmeler ışığında içerisinde her çocuk için ayrıntılı ve fonksiyonel değerlendirmeler sonrası en uygun tedavi yöntemine karar verilmelidir. 

  Özetle, her konuda olduğu gibi erken müdahale kalça eklemi için de çok önemlidir. Özellikle spastik SP’li çocukların düzenli fizyoterapi ve ortopedi kontrolleri ile birlikte izlenmesi, mümkün olan en kısa zamanda ayağa bastırma, erken dönem gerekli Botolunim Toksin uygulamaları, kalça çevresindeki fazla kasılan kasların gerginliğinin azaltılması, zayıf kasların kuvvetinin artırılması, uygun ortezlerin kullanılması son derece önemlidir.
 
Prof. Dr. Mintaze Kerem Günel, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Palsi Ünitesi

Serebral Palsi’de Kalça Eklemi Sorunları ve Fizyoterapist Gözüyle Süreç Yönetimi 
Ayşe Numanoğlu*, Meltem Yazıcı*, Cemil Özal*, Mintaze Kerem Günel**
*Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Doktora Programı öğrencileri
**Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Öğretim Üyesi

Bobath Terapistleri Bahçelievler 29.Sokak No:34/1 Çankaya/ANKARA T: +90 (312) F: +90 (312) - info@bobathterapistleri.org
İşbu sitenin tüm hakları saklıdır. Web sitesi içerisindeki dökümanlar ve resimler kaynak gösterilse dahi, izin alınmadan başka web sitelerine, ticari yayınlara aktarılamaz, kopyalanamaz. © 2013
Web Tasarım